Eerst de pasvorm dan de sterkte

Onlangs kreeg ik een interessante klantklant over de vloer: mezelf. Ik lijd aan beginnende presbyopie, maar tot nu toe redde ik het prima met monovisie. Nu begint mijn zicht me echter parten te spelen. Vooral op congressen, achteraan in een zaal met weinig verlichting – het scherm is gewoon niet scherp genoeg meer. En wanneer ik langere tijd lees, begin ik één oog te sluiten (het oog waarmee ik goed ver zie, uiteraard). Niet erg comfortabel. In mijn zoektocht naar een goed alternatief heb ik enkele nuttige lessen geleerd.

Studenten onderwijzen

 

Ik heb mijn studenten altijd geleerd dat ‘mensen die aan presbyopie lijden, een soort apart zijn: 0,25D te veel of te weinig maakt het verschil tussen liefde en haat.’ En dat was natuurlijk wat ik nu zelf als klantklant ook ondervond. Met +0,25D voor beide ogen ging het lezen beter, maar kon ik minder goed ver zien – veel minder goed zelfs.

 

Studenten zijn om verschillende redenen interessant om mee te werken. Vooral tijdens de lessen over de pasvorm van contactlenzen, lijken ze heel vaak de juiste vragen te stellen. Uit eigen ervaring weet ik dat heel wat optometrie-opleidingen overal ter wereld studenten vertellen om uit te gaan van de centrale keratometriewaarden en ‘er wat bij te tellen’ om de lens iets platter te maken. Dat zou de ideale – of in ieder geval de eerste – proeflens zijn die je moet gebruiken. Klinkt niet slecht als begin. Maar dan gaan studenten op zoek naar die lens en zijn ze ietwat ontgoocheld als ze ontdekken dat een lens met een basiscurve van ‘8,15mm’ niet bestaat in het materiaal dat ze in gedachten hadden. In feite is het zo dat de meeste wegwerplenzen in het beste geval twee basiscurves hebben. Uit verschillende studies weten we nu ook dat een basiscurve van 8,6 van één bedrijf niet hetzelfde is als die van een ander bedrijf.

Geloofwaardigheid

 

Dus wat nu? We vertellen hen dan gewoonlijk om de lens te gebruiken die deze waarde ‘het best benadert’, wat hun vertrouwen in de strategie die we hen al hebben aangeleerd, in zekere zin ondermijnt. We leren hen waarop ze moeten letten (centrering, beweging en mobiliteit) wanneer de lens zich op het oog bevindt. En als de lens niet aan onze voorwaarden voldoet – en we testen ze daarop – dan moeten ze op zoek naar een alternatief. Maar vaak is er geen alternatief omdat er bijvoorbeeld enkel een platter ontwerp verkrijgbaar is voor dat lenstype (terwijl je een boller ontwerp wilt), of er is voor dat merk gewoon helemaal geen andere lensparameter verkrijgbaar. Onze methode om de juiste pasvorm te vinden is op dat moment niet echt geloofwaardig. Erger nog: ook onze geloofwaardigheid als docent wordt op de proef gesteld. Kortom, voor hen slaat dit nergens op. Wel, ze hebben een punt. Het slaat inderdaad nergens op. En als ze een lensdiameter zouden willen kiezen op basis van de diameter van de cornea, hebben ze hetzelfde probleem.

 

“Kortom, voor hen slaat dit nergens op. Wel, ze hebben een punt. Het slaat inderdaad nergens op.”

Een andere lens dan maar

 

Overstappen naar een andere producent die andere parameters hanteert lost het probleem met de pasvorm evenmin op. Het ontwerp van die lens kan namelijk volledig anders zijn. Heel wat zachte wegwerplenzen die op dit moment op de markt verkrijgbaar zijn zijn monocurve-lenzen, of monocurve-lenzen met een fijne rand. Daarnaast zijn er bi-curve-lenzen en asferische lenzen. Allemaal hebben ze hun eigen specifieke kenmerken die het gedrag van de lens op het oog beïnvloeden.

 

Bovendien kan de vorm van de lensrand een grote rol spelen op het vlak van pasvorm en comfort. Maar ook andere variabelen, zoals (maar niet beperkt tot) materiaal van de lens, dikte van de lens, ontwerp van het vooroppervlak, ruwheid van het lensoppervlak en wrijvingskrachten en zelfs de ruwheid van de conjunctiva palpebralis spelen een duidelijke rol in mate waarin de lens op het oog beweegt. Beweging van de lens is met andere woorden geen goede voorspeller van de overeenstemming tussen de lens en het oogoppervlak.

Instrumenten

 

We beschikken op dit moment in onze praktijken niet over instrumenten waarmee we de vorm van het oog kunnen meten en op die manier de pasvorm van de zachte lens op het oog beter kunnen voorspellen. Er is sinds kort echter een nieuwe generatie optische topografen op de markt die de vorm van het volledige vooroppervlak van het oog analyseren – dus ook voorbij de randen van de cornea. Op basis van profilometrie (waarbij fluoresceïne wordt gebruikt als een ‘scherm’ om hoogtepatronen te projecteren) of Scheimpflug-principes helpen deze instrumenten om de limbale en voorste vorm van de sclera te bepalen.

 

Andere alternatieven zijn onder andere cornea-topografen die de meetgegevens die werden geregistreerd voor de vorm van de buitenrand van de cornea (in moderne technieken beschreven als een hoek) verder doortrekken naar de periferie van het oog. Studies die werden uitgevoerd aan de Pacific University (USA) tonen aan dat de hoekwaarden voor de buitenrand van de cornea voorspellend kunnen zijn voor de voorste vorm van de sclera (hoek) – wat oogzorgprofessionals kan helpen om de vorm van het oog voorbij de randen van de cornea in zekere mate te voorspellen.

Multifactoriële multifocale lenzen

 

Terug naar de ouderdomsslechtziendheid, presbyopie. De pasvorm van multifocale lenzen is een van de grootste uitdagingen voor de sector van de contactlenzen. De pasvorm van multifocale zachte lenzen hangt werkelijk van heel wat factoren af: de anatomische, optische en fysische eigenschappen van het lensmateriaal zijn allemaal belangrijk, net als de fysiologie van de cornea, en dan hebben we het nog niet over de beweegredenen en de individuele voorkeuren van de klant, die op zich weer een andere kant van de medaille vormen.

 

Inzicht in lensoptica is echter al een goed begin en een belangrijke schakel in een goede pasvorm van een multifocale zachte lens – iets wat vaak onvoldoende in aanmerking wordt genomen. Ten eerste hebben zachte lenzen de neiging om uit het midden van het oog weg te bewegen – mogelijk temporaal gezien de vlakkere vorm van de nasale sclera waarvan we nu weten dat die bestaat. Daarnaast is ook de gezichtslijn een factor waarmee rekening moet worden gehouden. In essentie trachten we als oogzorgprofessionals de multifocale lens altijd uit te lijnen op de gezichtslijn van de klant – en niet op het geometrische middelpunt van de cornea of de as van de pupil. Helaas, voor ons en onze klanten, hebben de meeste mensen een positieve kappa-hoek. Dit klinkt goed, maar de negatieve kant van een positieve kappa-hoek is dat de visuele as nasaal ten opzichte van de as van de pupil. Dit draagt met andere woorden nog bij aan het effect van een relatieve temporale optische verplaatsing van de lens.

Lensbuiging

 

Verder kan de lensbuiging roet in het eten gooien. Studies in Nederland en aan de Pacific University in de VS hebben aangetoond dat de vorm van een lens ietwat ‘stijl’ op het oogoppervlak moet aansluiten om een geslaagde pasvorm te realiseren. Als een zachte lens zodanig wordt ontworpen dat ze volledig is uitgelijnd met het oogoppervlak (wanneer ze bijv. dezelfde sagittale hoogte heeft als de sagittale hoogte van het oog), dan zal de lens – onder invloed van de traanfilm, de druk van het ooglid en de krachten bij het knipperen met de ogen – heel sterk gaan bewegen in het oog. Het gevolg is een zeer slechte pasvorm die bovendien heel oncomfortabel zit. Volgens de huidige inzichten moet de sagittale hoogte van een zachte lens op het oog waarschijnlijk zo’n 200 tot 300 micron ‘steiler’ zijn om een klinisch correcte pasvorm te verkrijgen.

 

Dit heeft mogelijk gevolgen voor de visuele prestaties van die lens op het oog: als de lens op het oog is geplaatst, zal de buiging ervan een kleine verandering veroorzaken in de lensoptica in vergelijking met de ontwerpwaarde. Voor een gewone sferische contactlens met een correctie van -2,50D lijkt dit geen groot effect te hebben. Maar voor multifocale lenzen, lenzen met dubbele focus voor het corrigeren van myopie en lenzen met wavefront correctie kan dit wel degelijk een impact hebben.

Pasvorm eerst

 

Wat ik wil zeggen is dat de lenzen die ik eerst had gekozen op basis van de parameters op mijn voorschrift en de centrale keratometriewaarden niet goed zaten. Bovendien was ook mijn zicht niet erg goed. Mogelijk hebben we de cruciale fout gemaakt dat we toen al gelijk de sterkte van de lenzen zijn gaan aanpassen: de sferische sterkte, de cilindersterkte, de as, de leessterkte of het feit of het gedeelte in het midden van de lens bestemd is om dichtbij of ver te zien (center-near of CN of center-distance of CD ontwerp). Want als de lens niet goed zit, heeft dit allemaal geen zin. Mijn lenzen bewogen te veel en bleven niet in het midden zitten. Niet alleen was dit ongemakkelijk, mijn zicht werd er ook slechter door, zoals ik hierboven al schreef. Toen veranderden we het geweer van schouder en gingen we eerst werken aan de pasvorm. Nadat ik twee verschillende lenzen met elk een andere sagittale hoogte en diameter had geprobeerd, kozen we voor een lens die goed op het oog bleef zitten en tegelijk ook prettig aanvoelde. Het aanpassen van de sterkte was daarna een fluitje van een cent.

Slotbeschouwingen

 

We zijn zo gewoon om de sterkte van een lens te gaan aanpassen als klanten niet perfect zien, dat we volledig vergeten dat ook de pasvorm van de lens een rol kan spelen in hoe goed of slecht iemand ziet. Toegegeven, vroeger waren we min of meer beperkt tot het parameterbereik van zachte wegwerplenzen om dit verschil te maken. Maar nu kunnen deze lenzen maandelijks worden vervangen en is die beperking weggevallen.

 

Ik ben heel tevreden met mijn op maat gemaakte lenzen nu: maandelijkse torische multifocale wegwerplenzen met een groter dan gemiddelde lensdiameter – center-distance voor het dominante rechteroog en center-near voor het niet-dominante oog. Dit verhaal toont vooral aan dat het er niet alleen om gaat een goede op maat gemaakte lens te vinden – het maakt duidelijk dat de eerste prioriteit moet uitgaan naar de pasvorm ervan. Pasvorm eerst! Pas dan ga je kijken naar het voorschrift en stel je de sterkte en de optische eigenschappen bij. Voor ervaren oogzorgprofessionals is dit misschien iets om te onthouden. Voor studenten en toekomstige professionals ligt het een beetje anders. Als beroep en vooral als docenten moeten we een betere en meer geloofwaardige manier vinden om de pasvorm van lenzen op het oog te bepalen en evalueren, want de huidige manier is duidelijk niet goed genoeg.

Dankbetuigingen

 

Mijn bijzondere dank gaat uit naar Mariëlle van Goor voor haar waardevolle input en hulp bij het vinden van de beste pasvorm.